REVISTA ESPAÑOLA DE

Vol. 37, n.º 1, 200
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ARTÍCULO
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La «autopsia blanca»

Pilar Molina Aguilar1, Concepción Dasí Martínez2, Marina S. Gisbert Grifo3

1 Servicio de Patología. Instituto de Medicina Legal de Valencia.
2 Sección de Histopatología. Instituto de Toxicología de Barcelona.
3 U.D. de Medicina Legal. Departament de M.P. i S.P., Brom., Tox. i Medicina Legal. Facultat de Medicina i Odontología. Universitat de Valencia E.G.
molina_pil@gva.es

  

RESUMEN

En Patología Forense, frecuentemente nos encontramos con autopsias de muertes súbitas en las que se observan lesiones inespecíficas (edema pulmonar y/o cerebral) como únicos hallazgos macroscópicos y en ocasiones también microscópicos. La información clínica suele ser escasa, la muerte normalmente ocurre sin testigos y el lugar del levantamiento aporta pocos datos orientativos. Nos encontramos, en principio, ante la llamada incorrectamente «autopsia blanca». En estos casos, es imprescindible descartar la participación de tóxicos o trastornos electrolíticos, así como estar familiarizados con todas aquellas patologías que puedan cursar con una muerte súbita. La casuística en este tipo de muertes es reducida debido a su escasa frecuencia y a la dificultad de inscribir correctamente la causa de muerte en los registros de mortalidad. Este artículo trata de revisar aquellas patologías extracardíacas que, con mayor frecuencia, nos podemos encontrar en este tipo de autopsias: muerte súbita e inesperada del epiléptico, trauma cerebral mínimo, asma bronquial, hipertensión pulmonar, microembolismo, diabetes mellitus tipo I y cetoacidosis alcohólica. En muchos de estos casos, los estudios químico-toxicológicos e histológicos postmortem pueden establecer la causa de muerte, si los datos clínicos y los obtenidos en el momento del levantamiento son compatibles con la misma.

Palabras Clave: Autopsia blanca, patología forense, muerte súbita.

  

The negative autopsy

SUMMARY

Sudden death autopsy is a frequent event in forensic pathology. In a percentage of these cases, unspecific pathology (pulmonary and/or cerebral edema) is the only feature observed in postmortem examination. Deaths are usually witnessed. Clinical data, scene information and circumstances of death are insufficient. The aim of this paper is to review the most frequent extracardiac diseases that could result in a negative autopsy: SUDEP (sudden unexplained death in epilepsy), bronchial asthma, minimal traumatic brain injury, pulmonary hypertension, microembolism (fat, amniotic fluid and air embolism), type I diabetes mellitus (dead in bed syndrome) and alcoholic ketoacidosis. Laboratory tests and careful histological examination may establish the cause of death in cases where clinical and scene data are compatible.

Key words: Negative autopsy, forensic pathology, sudden death


En Patología Forense, frecuentemente nos encontramos con autopsias de muertes súbitas o cuyas circunstancias se desconocen, en las que sólo se observan lesiones inespecíficas (congestión visceral generalizada, edema pulmonar y/o cerebral) como únicos hallazgos macroscópicos y en ocasiones también microscópicos. En general, la información clínica suele ser escasa, la muerte normalmente ocurre sin testigos y el lugar del levantamiento aporta pocos datos orientativos. Nos encontramos, en principio, ante la llamada incorrectamente «autopsia blanca». En estos casos, es imprescindible descartar la participación de tóxicos o trastornos electrolíticos mediante el estudio toxicológico y bioquímico de muestras de sangre, orina y humor vítreo, así como estar familiarizados con todas aquellas patologías que puedan cursar con una muerte súbita, incluso como síntoma inicial.

La casuística en este tipo de muertes es reducida debido a su escasa frecuencia y a la dificultad de inscribir correctamente la causa de muerte en los certificados médicos de defunción y en el boletín estadístico de defunción, y por tanto en los registros de mortalidad (1).

Este artículo trata de revisar aquellas patologías que, con mayor frecuencia, nos podemos encontrar en este tipo de autopsias, exceptuando las de origen cardíaco, detalladas en otro artículo de esta misma monografía. En muchos de estos casos, los estudios químico-toxicológicos e histológicos postmortem pueden establecer la causa de muerte, si los datos clínicos y los obtenidos en el momento del levantamiento son compatibles con la misma.

  

MUERTE SÚBITA E INESPERADA EN EPILEPSIA

La muerte súbita e inesperada del epiléptico (Sudden Unexpected Death in Epilepsy, SUDEP) fue definida en 1997 por el grupo de expertos como «muerte súbita, inesperada, con o sin testigos, no traumática y no por ahogamiento, en un paciente epiléptico, con o sin evidencia de que haya sufrido una crisis epiléptica al morir, en el que se haya descartado un estado convulsivo como causa de muerte y en el que la autopsia no proporcione evidencia alguna de una causa anatómica o tóxica de la muerte» (2,3).

De la anterior definición y de posteriores trabajos (4-6), derivan una serie de criterios necesarios para el diagnóstico definitivo de SUDEP:

1. La víctima debe tener un diagnóstico previo de epilepsia

2. La muerte debe ocurrir inesperadamente en un paciente con buen estado de salud y de forma súbita (si hay testigos)

3. Puede o no haber evidencia de una crisis epiléptica al morir (lengua, labios o mucosa yugal mordidos) pero nunca de un status epiléptico.

4. En la autopsia debe descartarse cualquier causa de muerte accidental (traumatismo, sumersión, intoxicación y aspiración) o natural (pe. patología cardiorrespiratoria importante).

Si se cumplen todos los criterios clínicos pero no se realiza autopsia, debe incluirse dentro de la categoría de probable SUDEP y si existe una alta sospecha clínica pero faltan evidencias y el estudio necrópsico, en posible SUDEP.

Su incidencia se estima en un 8-17% de las muertes en epilépticos y su frecuencia aumenta en epilepsias refractarias al tratamiento. Es más frecuente en hombres (7:4) en la tercera y cuarta décadas de la vida, con un pico máximo a los 28-35 años. Las circunstancias de la muerte suelen ser desconocidas, puesto que en la mayoría de los casos ocurre sin testigos o durante la noche. Dentro de los factores de riesgo se citan (7-11): crisis tónico-clónicas generalizadas, déficit neurológico, alcoholismo, politerapia, escaso control médico, frecuentes ajustes de dosis de antiepilépticos, tratamiento concomitante con antipsicóticos, epilepsias de comienzo precoz y de más de 10 años de evolución y crisis sin testigos.

Todos los estudios epidemiológicos apoyan la crisis epiléptica como factor causal de la muerte, que produciría un fracaso cardiorrespiratorio ictal o postictal inducido por los cambios fisiológicos demostrados durante las crisis (12). El edema pulmonar neurógeno (13), la apnea central (14,15) y la arritmia cardiaca (16-18), inducidos por una descarga a-adrenérgica de origen central, constituyen los tres mecanismos fisiopatogénicos más estrechamente relacionados con la SUDEP (fig. 1).

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Fig. 1. Mecanismos fisiopatogénicos postulados en la SUDEP.

Los hallazgos autópsicos en este tipo de muerte son inespecíficos e incluyen:

1. Cerebrales: en la mayoría de los casos existe patología crónica (10,19-21): esclerosis mesial, malformaciones vasculares, enfermedades degenerativas, infartos o contusiones antiguas y patología aguda, como se ha demostrado en un trabajo reciente (22), mediante inmunoexpresión de HSP-70 y c-Jun en el hipocampo de los casos de SUDEP. La presencia de lesión neuronal aguda y su distribución sugieren una muerte no instantánea y posterior a una crisis epiléptica.

2. Pulmonares: se observa edema en grado moderado o severo en un 60-80% de los casos. El peso de los pulmones suele estar aumentado en un 110-190% del normal e histológicamente se demuestra un edema alveolar denso y hemorrágico (23). En algunos casos, el edema puede ser lo suficientemente severo como para establecerse como causa de muerte (aumento del peso en un 200-375% del normal) (24).

3. Cardiacos: se han descrito signos de isquemia crónica subendocárdica en ausencia de arterioesclerosis coronaria, que según postulan los autores de dicho trabajo, serían causados por vasoespasmos coronarios de origen central asociados a las crisis y podrían justificar un origen arrítmico cardiaco de la SUDEP (25). Sin embargo, en otro estudio similar no se encuentran diferencias entre los casos de SUDEP y los casos control, incluido el estudio del sistema de conducción cardiaco (26). Puesto que en ambos trabajos, el número de casos es reducido (7 y 10 respectivamente), por el momento no parecen existir datos concluyentes respecto a la patología cardiaca asociada a SUDEP (27,28).

4. Hepáticos: en la mayoría de SUDEP se observan signos de fallo cardiaco derecho (aumento del peso de la víscera y congestión crónica) (9,20).

5. Toxicológicos: en un alto porcentaje de casos se detectan niveles subterapéuticos de los fármacos antiepilépticos (19,29,30).

Es importante realizar un estudio autópsico exhaustivo en estos casos, para establecer el diagnóstico de SUDEP e inscribirlo como tal en los registros de mortalidad. Esta información es necesaria para los estudios multicéntricos destinados a identificar su incidencia (31), posibles factores de riesgo o mecanismos fisiopatológicos implicados. En este momento, los datos epidemiológicos indican que disminuir médicamente la frecuencia de las crisis y cambiar la postura, estimulando la respiración durante la crisis pueden evitar la SUDEP. Estas recomendaciones se basan en estudios comparativos con colectivos de epilépticos con una alta supervisión o con crisis en presencia de testigos (19,31,32). Los resultados de un trabajo español, aunque de muestra reducida, son muy similares (33).

Por último, si en cualquier autopsia es imprescindible la información clínica, en estos casos, lo es aún más, puesto que existe un síndrome arrítmico que puede debutar con muerte súbita y que clínicamente simula un cuadro epiléptico: el síndrome de QT largo. Existe un número no desdeñable de casos descritos en la literatura médica que fueron diagnosticados de epilepsia cuando estudios cardiacos posteriores o retrospectivos demostraron que realmente se trataban de síndromes de QT largo (3). La llamada autopsia molecular permitirá en un futuro descartar este síndrome de forma rutinaria (34). Por el momento, deberíamos completar el protocolo de autopsia de SUDEP con la revisión de posibles ECG realizados en vida y congelar tejido miocárdico, hepático o esplénico para posibilitar futuros estudios moleculares (35).

  

LESIÓN TRAUMÁTICA CEREBRAL MÍNIMA

Black y Graham (21) describen en una reciente revisión de causas de muerte súbita por patología intracraneal la existencia de casos de muertes súbitas cuyas circunstancias sugieren un origen traumático y en los que sólo encuentran lesiones traumáticas mínimas en tórax y abdomen, o sólo a nivel craneal, que no justifican la causa de muerte.

Aunque uno esperaría encontrar la causa de la muerte en el estudio macroscópico y/o microscópico cerebral, tan sólo se encuentran lesiones externas demostrativas de un traumatismo, como focos de hemorragia subdural con mínima contusión cerebral superficial, sin existir afectación intraparenquimatosa contusiva o hemorrágica.

En algunos casos, la rapidez del proceso letal impide identificar lesiones a nivel histológico, pudiendo ser consecuencia de una severa disfunción neuroquímica o autonómica de origen central, similar a la demostrada en las roturas de aneurismas saculares intracraneales. En estos casos podemos encontrar hemorragias subendocárdicas en sábana en ventrículo izquierdo de localización subvalvular aórtica predominante, indicando un posible fallo cardíaco arrítmico próximo a la muerte, o una ingesta elevada de alcohol que agrava el potencial lesivo del traumatismo (36).

En otros casos, el examen macroscópico cerebral post-fijación puede revelar un infiltrado hemorrágico petequial difuso que tiende a localizarse en la sustancia blanca de las porciones anteriores de los lóbulos frontal y temporal y en las estructuras periventriculares de la base cerebral. Esta lesión (daño vascular difuso) es considerada como una forma de daño cerebral difuso post-traumático (37) y parece observarse sólo cuando la muerte es muy inmediata al trauma craneal.

El daño axonal difuso no suele cursar con muertes inmediatas al traumatismo, aunque sería posible identificarlo en algunos cadáveres en los que se desconocen las circunstancias de la muerte. En este sentido, la identificación inmunohistoquímica de la proteína precursora del ß-amiloide (ß-APP) permite diagnosticar la lesión axonal aguda más precozmente (2-3h) que las técnicas de tinción convencionales (12-18h). Según las situaciones, el diagnóstico diferencial deberá incluir la hipoxia cerebral global, la encefalitis vírica y el embolismo graso (38).

  

ASMA BRONQUIAL

El asma, junto con las hemorragias intracraneales y la epilepsia, constituyen las causas mas frecuentes de muerte súbita extracardíaca en la población menor de 36 años (1). Normalmente la muerte sobreviene en un status asmático con o sin tratamiento hospitalario, pero también, aunque más raramente, puede ocurrir de forma súbita, tras una crisis asmática (con un intervalo de 3-12h), durante o inmediatamente después de la crisis o por la noche durmiendo, en cuyo caso, es encontrado muerto en la cama al día siguiente (39).

La patología asmática es fácilmente identificable en autopsias de muertes acontecidas durante un status asmático o inmediatamente posterior al mismo. Pero estos hallazgos macroscópicos típicos, hiperinsuflación pulmonar y tapones de moco intrabronquiales, pueden pasar mas desapercibidos en autopsias donde se desconocen los antecedentes personales e inmediatos a la muerte o ser de menor intensidad en los casos de muerte súbita asociada o no a una crisis asmática. En estos casos, la histología pulmonar es claramente demostrativa de un proceso asmático, aunque no distinguible como causa inmediata de muerte.

Existen estudios recientes dirigidos a diferenciar histológicamente un ataque agudo del asma crónico:

La causa de la muerte súbita en asmáticos permanece como interrogante, aunque se han implicado mecanismos de tipo asfíctico, arrítmico y metabólico (hipopotasemia) relacionados con el tratamiento con ß-agonistas. En este sentido, existen trabajos contradictorios:

Ante una autopsia de muerte súbita en un asmático, y por tanto no asociada a un status asmático, debe considerarse un mecanismo mixto de tipo asfíctico-arrítmico como causa de muerte, en ausencia de otros hallazgos patológicos.

  

HIPERTENSIÓN PULMONAR

La hipertensión pulmonar primaria afecta típicamente a mujeres jóvenes (20-40 años). En su forma familiar se ha identificado el locus cromosómico 2q31-q32. Puede debutar con muerte súbita como primer síntoma (50-54) en aproximadamente un 5% (55) de los casos, citándose como factores precipitantes el estrés y el embarazo (3er trimestre y puerperio precoz) (56).

El mecanismo de muerte parece ser multifactorial incluyendo el efecto arritmogénico de la hipertrofia ventricular derecha y la bradicardia inducida por la hipoxia (55). Se ha descrito también la compresión del tronco principal de la arteria coronaria izquierda por la dilatación de la arteria pulmonar como causa de isquemia miocárdica (57).

Los datos de autopsia pueden revelar una hipertrofia ventricular derecha, dilatación del cono pulmonar, placas de ateroma en arterias pulmonares y signos sistémicos de fallo cardiaco derecho.

Si nos encontramos con una hipertensión pulmonar primaria como causa de muerte súbita, debemos tener presentes las posibles implicaciones familiares y notificarlo pertinentemente. La hipertensión pulmonar secundaria también puede cursar con muerte súbita, pero en estos casos la autopsia normalmente revelará la patología causante de la misma.

  

MICROEMBOLISMO

Embolismo graso

El síndrome de embolismo graso no ofrece problemas a la hora de diagnosticarlo tanto clínica como histológicamente (H&E). El problema puede surgir si:

Bajo nuestra experiencia, creemos necesaria la realización de técnicas histoquímicas especificas (oil red u osmio) para establecer, mediante un score fiable, la cantidad de grasa embolizada, ya que la valoración morfológica puede ser errónea (60,62). Siempre es necesaria la correlación clínicopatológica y descartar el origen yatrogénico por maniobras de reanimación cardiopulmonar.

  

Embolismo de líquido amniótico

El embolismo de liquido amniótico tiene una incidencia muy baja (1/8.000-80.000 embarazos) pero una mortalidad elevada (61-86%) (63). Aunque es más frecuente en el periodo periparto, se han descrito casos en el segundo trimestre (64).

En la autopsia, es primordial el estudio pormenorizado del útero, incluyendo cérvix (65), placenta y membranas. El diagnóstico definitivo se establece al demostrar la presencia de componentes del líquido amniótico en arterias y capilares pulmonares. Aunque generalmente es fácil detectar estos componentes principales (escamas epiteliales, grasa del vernix caseoso, mucinas del meconio), puede ser útil la utilización de luz polarizada (lanugo fetal) (56) y la realización de técnicas histoquímicas (detección de grasa) e inmunohistoquímicas, como queratinas de alto peso molecular (56), TKH-2 (mucina derivada de meconio y líquido amniótico) (66), beta-hCG y hPL (67) o antígenos fetales (68).

La presencia de embolismo pulmonar de líquido amniótico se ha demostrado en pacientes durante el período postparto sin clínica evidente (56). Este hecho, junto con la demostración experimental de la inocuidad de la administración intravenosa de líquido amniótico en animales y humanos (69), indican la falta de criterios diagnósticos específicos de este síndrome y la necesidad de una presentación clínica compatible (70).

Las últimas investigaciones sugieren como mecanismo fisiopatológico, una respuesta inmune materna frente a los antígenos fetales, de tipo anafiláctico (71), anafilactoide (69) o mediada por el complemento (72). Este dato aporta posibles criterios diagnósticos adicionales para poder establecer el embolismo de líquido amniótico como causa de muerte:

  

Embolismo aéreo

La autopsia en caso de un embolismo aéreo es típicamente negativa. Aunque no se sospeche clínicamente, debe descartarse en autopsias de muertes súbitas intraoperatorias o en pacientes portadores de catéteres venosos. La realización de técnicas radiológicas previas (Rx, TAC, RNM) es imprescindible en este tipo de autopsias (62,76,77). La demostración de aire en cavidades cardíacas derechas debe hacerse mediante disección bajo agua y en arterias meníngeas mediante un examen cerebral externo in situ y posterior disección cerebral bajo agua (78,79). El volumen de aire en el sistema venoso necesario para causar la muerte se estima en 100-250 ml, sin embargo, cantidades mucho mas pequeñas pueden causar la muerte en el embolismo arterial (79). Mediante técnicas especiales es posible aspirar el gas embolizado y analizar sus componentes (78). Las maniobras de reanimación cardiopulmonar o un intervalo postmortem elevado interfieren e imposibilitan el diagnóstico de embolismo aéreo.

Aunque la documentación de los hallazgos histológicos es escasa, la mayoría de los autores coinciden en interpretar como un signo de vitalidad la presencia de espacios aéreos rodeados de leucocitos y plaquetas. Este fenómeno es explicado y demostrado experimentalmente por Ritz-Timme y cols (1998) (80) por la interacción de fenómenos fisicoquímicos entre ambos componentes (células y aire) mientras existe circulación sanguínea.

Puesto que el foramen oval persistente tiene una prevalencia de aproximadamente el 30% de la población (81), ante cualquier tipo de embolismo es importante constatar si existe y descartar una embolia paradójica.

  

DIABETES MELLITUS TIPO I

En 1991, Tattersall y Gill (82) publican, a raíz de un estudio sobre 50 casos de muerte súbita e inexplicada en diabéticos tipo I menores de 50 años, una serie de 22 casos en los que la autopsia no revela ninguna causa de muerte y que reúnen unas características comunes: edad comprendida entre 12 y 43 años, la muerte tiene lugar durante la noche, siendo encontrados al día siguiente en la cama en una apariencia normal y como único antecedente previo: episodios de hipoglucemia nocturnos en los 6 meses anteriores en más de la mitad de los casos.

Este fenómeno se empezó a conocer como «dead in bed syndrome» (83) publicándose casos similares por otros autores (84-87). Actualmente se calcula una incidencia aproximada del 6% del total de las muertes en diabéticos menores de 40 años (88).

La hipoglucemia nocturna se ha establecido como factor precipitante, basándose en estudios clínicos, puesto que la autopsia no aporta datos específicos. El diagnóstico de hipoglucemia es difícil de confirmar por los posibles fenómenos de glucolisis y glucogenolisis postmortem (87), aunque recientes estudios en humor vítreo y líquido sinovial combinando más parámetros (lactato, fructosamina, hemoglobina glicosilada) están demostrando que se puede predecir con mayor exactitud el nivel de glucosa antemortem (89-91).

Se ha asociado la neuropatía diabética autónoma (92-94) como factor de riesgo, que contribuiría a la aparición de arritmias ventriculares letales en estados hipoglucémicos. Sin embargo, los trabajos de Heller y cols (95-98) apoyan la existencia de una alteración de la repolarización miocárdica independiente de la neuropatía y directamente relacionada con la hipoglucemia: han demostrado que la hipoglucemia inducida por la administración exógena de insulina produce una forma adquirida del síndrome QT largo, posiblemente a través de la acción simpaticoadrenérgica que regula, vía AMPc, los canales de potasio, calcio y cloro. Estos hallazgos permiten una posible vía terapéutica con fármacos ß-bloqueantes, identificando a aquellos pacientes con alto riesgo de alargamiento del intervalo QT en estados hipoglucémicos (97).

No obstante, debemos ser muy cautos en el diagnóstico de éste síndrome, y disponer de datos bioquímicos postmortem fiables, puesto que como demuestran Edge y cols (1999) (87), en una serie de 116 muertes en diabéticos menores de 20 años, de los nueve casos de posible «dead in bed syndrome», se demostró como causa de muerte una cetoacidosis diabética en tres, una miocarditis focal en uno y un coma hipoglucémico en dos.

   

CETOACIDOSIS ALCOHOLICA

La muerte súbita en el alcoholismo crónico, se describió por primera vez en 1926 por LeCount y Singer (99), asociada a una severa esteatosis hepática (único hallazgo en las autopsias de los 11 casos). Hoy, resulta interesante leer la perspectiva histórica de este artículo de Chejfec (2001) (100), donde se exponen los avances descritos desde entonces.

En los últimos años se han seguido describiendo casos similares (101-104):

En estos casos se ha demostrado niveles altos de ß-hidroxibutarato en sangre, orina y humor vítreo, pudiendo establecerse una cetoacidosis alcohólica como causa de muerte si clínicamente es compatible. En la mayoría, la investigación retrospectiva demostró periodos de abstinencia previos al fallecimiento por diferentes causas.

Se han implicado también fenómenos arrítmicos (105), pero parecen estar más relacionados con la abstinencia tras un consumo irregular pero abusivo del mismo (106-108).

  

CONCLUSIONES

La autopsia sigue siendo un elemento válido e imprescindible en la investigación clínica. Aunque en las muertes súbitas generalmente se produce un fenómeno arrítmico letal no identificable a nivel histopatológico, el estudio autópsico exhaustivo con técnicas radiológicas, químico-toxicológicas y anatomopatológicas, junto con una información clínica completa, constituye un elemento fundamental en la investigación de este tipo de muertes.

En este sentido, es necesaria una estrecha colaboración entre clínicos, patólogos y médicos forenses que favorecería la posible identificación de factores de riesgo, patologías asociadas o la demostración de resultados compatibles con las hipótesis clínicas.

  

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