REVISTA ESPAÑOLA DE

Vol. 35, n.º 3, 2002

ARTÍCULO
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Patología del trasplante renal Importancia de la biopsia en la correlación clinico-patológica

Eduardo Vázquez Martul, J. Veiga Barreiro

Servicio de Anatomía Patológica. Hospital «Juan Canalejo». 98 117 80 00. A Coruña. Carretera As Xubias, n.º 84, 15006 A Coruña

 

INTRODUCCIÓN

Desde que se realizó el primer trasplante renal en el Hospital Juan Canalejo, en el año 1982, se han llevado a cabo hasta el momento actual un total próximo a 1500 (tabla I). La experiencia acumulada ha permitido un mejor manejo clínico de los pacientes, en gran medida gracias al descubrimiento de potentes y eficaces fármacos inmunosupresores, entre los que debemos destacar la Cyclosporina (Cys) (1). Sin embargo, y a pesar del desarrollo de una amplia terapia inmunosupresora (2), el rechazo continúa siendo una de las principales causas de pérdida del injerto, que aproximadamente es de un 30% a los 5 años y que alcanza el 50% al cabo de los 10 años post-trasplante en programas de injertos de cadáver (3,4).

Desde un principio la biopsia renal sigue siendo el mejor método para diagnosticar la existencia de rechazo, principal objetivo de la biopsia, (tabla II) y en caso positivo, la indicación de un tratamiento inmunosupresor adecuado (5). Las sucesivas reuniones de Banff (6,7), han intentado establecer criterios diagnósticos histopatológicos objetivos, y graduación de la intensidad de las lesiones renales con triple finalidad: diagnóstica, correlación clínico-patológica y establecer un pronóstico (8-13).

Sin embargo, para una correcta valoración de la biopsia del injerto renal, es altamente recomendable una estrecha relación clínico-patológica, con un conocimiento previo de aquellos factores que pueden influir en las características histopatológicas, tanto en el período inicial como en períodos más crónicos (tabla III). Entre estos factores debemos destacar aquellos relacionados con el donante (14-16), factores relacionados con la calidad de preservación del injerto y tiempos de isquemia fría (17-19), factores dependientes del protocolo inmunosupresor (20-21), y por supuesto aquellos relacionados con el receptor que puedan influir en la función del injerto, tanto en los periodos iniciales como tar díos (22), destacando aquellas enfermedades susceptibles de recidiva (23,24).

También es muy importante conocer los principales mecanismos fisiopatológicos, inmunológicos y no inmunológicos, que faciliten valorar el substrato histopatológico tanto en la fase aguda (25), como crónica de la evolución (26-28). En este contexto, la participación del patólogo es fundamental, no sólo para una adecuada monitorización terapéutica, limitando la morbilidad y costo del programa, sino colaborando en la mejor supervivencia del injerto y del paciente.

 

PRINCIPALES ESTADÍOS CLÍNICOS Y MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS

En la correlación clínico patológica y a lo largo de la evolución del trasplante, se dan unos momentos evolutivos en los que la mala función renal del injerto tiende a estar asociada con determinados mecanismos fisiopatológicos, inmunológicos y no inmunológicos, que es necesario conocer para valorar el substrato histopatológico que hegemoniza un determinado período clínico (tabla IV). Existen cuatro períodos clínicos interrelacionados que tienen importancia en la valoración de la biopsia, en la correcta monitorización terapéutica y por consiguiente, en la supervivencia del injerto y del paciente.

 

PERÍODO INICIAL. INJERTO NUNCA FUNCIONANTE (INF) E INJERTO INICIALMENTE NO FUNCIONANTE (IINF)

Factores relacionados con Injerto Nunca Funcionante (INF). Son factores que implican una ausencia de función inicial del injerto, y casi siempre conlleva mal pronóstico y pérdida del mismo. En una revisión de nuestros pacientes trasplantados (17,29,30), el 11% de un total de 747 pacientes revisados, fueron etiquetados de (INF). Las principales causas no inmunológicas se atribuyen a trombosis del pedículo vascular, no función primaria, generalmente por mala preservación y/o técnicas quirúrgicas, y ocasionalmente ruptura de injerto (29-31). Entre las causas con base inmunológica debemos citar el Rechazo Hiperagudo (RH), de presentación inmediata y consecuencia de la producción masiva de anticuerpos preformados, actualmente muy ocasional debido al conocimiento previo del panel de anticuerpos tanto del donante como del receptor. Sin embargo es confuso el conocimiento del papel de actuación y los efectos de otros mecanismos inmunológicos en esta fase inmediata al margen del RH (32,33).

Injerto Inicialmente No Funcionante (IINF). Se define como aquel injerto que precisa hemodiálisis durante la primera semana (20). La incidencia aproximada en nuestra estadística es de un 37% de casos (29). El principal mecanismo fisiopatológico de insuficiencia renal está relacionado con la isquemia aguda y el substrato histopatológico corresponde a una Necrosis Tubular Aguda (NTA) (34,35).

Los factores que influyen en una insuficiente función inicial del injerto son múltiples y su relación con el pronóstico muy discutidos. La edad del donante, es un factor destacable sobre todo en donantes añosos por encima de 65 años de edad, con implicaciones no sólo en la mala función inicial sino también en el pronóstico a largo plazo del injerto (14,30,36,37).

Existen otros factores, al margen de la edad, causantes de IINF y entre los que destacaremos: donantes fallecidos en asistolia, pacientes diabéticos, hipertensos y fallecidos en accidente cerebro-vascular (ACV) (15,38). Este tipo de donantes, antiguamente descartados, hoy día son aceptados como injertos válidos, debido a la presión que ejerce la extensa lista de espera de pacientes en programa de insuficiencia renal crónica, y en parte a los buenos resultados obtenidos incluso de tipo económico, en comparación con los gastos y pronóstico de otros pacientes sometidos a diálisis crónica (37-39).

Es muy importante conocer todos estos datos con el fin de una adecuada valoración de las posibles lesiones glomerulares, túbulo-intersticiales y vasculares existentes en la primera biopsia del injerto ya que la presencia de un porcentaje de glomeruloesclerosis superior al 20%, intensa arterioesclerosis y sobre todo hialinosis arteriolar, repercutirán negativamente en la función inicial del injerto (16,40-42). En algunos estudios, sólo el 38% de donantes de cadáveres muestran una biopsia completamente normal (5).

Factores relacionados con la mala preservación y en relación directa con tiempos de isquemia fría, superiores a 24 horas (17,19), también tienen una repercusión negativa, causando un incremento de NTA inicial, dificultando el estudio de la biopsia, y por consiguiente el manejo clínico del paciente sobre todo en aquellos casos con mala función inicial prolongada superior a la primera semana (30).

Dentro de esta primera fase cronológica del injerto, que ocupa los primeros días, debemos citar las consecuencias negativas de la terapia inmunosupresora, concretamente la Nefrotoxicidad con Cys y Tacrolimus (43). Estos inmunosupresores ejercen una importante vasoconstricción mantenida, relacionada con la acción sobre el endotelio y secreción de endotelinas, que potencian el daño isquémico tisular y facilitan la NTA (44,45).

En este periodo inicial, junto con estos mecanismos previos no inmunológicos consecuentes de la isquemia aguda renal, pueden existir mecanismos inmunológicos no bien conocidos de Rechazo Agudo (RA), generalmente denominado Rechazo Agudo Acelerado(RAA), en la mayoría de los casos mediatizado por la formación de anticuerpos que constituyen un ejemplo de Rechazo Humoral (RH) (45). El RAA, ocurre con mas frecuencia en pacientes sensibilizados por trasplantes previos y conlleva un mal pronóstico con una alta tasa de pérdida del injerto (46,47).

 

PERÍODO CONSOLIDADO. FRACASO RENAL RELACIONADO CON RECHAZO AGUDO (RA)

El RA sigue hegemonizando la principal patología del trasplante renal y es el factor de mayor impacto relacionado con el Rechazo Crónico (RC) y la pérdida definitiva del injerto (17,19,30,48) (tabla V). La revisión de factores relacionados con la supervivencia del injerto, teniendo en cuenta variables como donantes en asistolia, tiempo de espera, isquemia fría, incompatibilidad HLA-DR, y NTA, el RA resultó el factor de mayor impacto (17) (tablaV). Entre un 70-80% de episodios de RA acontece durante los primeros tres meses postrasplante, sin embargo puede ocurrir muy precozmente en los primeros días o más tardíamente después del sexto mes. Esta cronología precoz o tardía parece tener relación con el pronóstico y el RC (24,47,48).

El mecanismo fisiopatológico está relacionado con la respuesta inmunitaria de tipo celular, que se manifiesta histológicamente por la infiltración túbulo-intersticial y vascular por población linfocitaria preferemente T, y cuyos criterios histológicos han sido descritos en las diferentes reuniones de Banff (6,7). En nuestra experiencia, el 35% de pacientes presentaron al menos una crisis de RA después del trasplante renal, la mayoría, entre la segunda y la cuarta semana de la evolución post-trasplante (29). La incidencia de RA ha disminuido notablemente y a lo largo de la historia con una estrecha relación con el tipo de protocolo inmunosupresor, variando desde un 50% en la época de utilización de la Azatioprina, hasta un 10% actual después de la introducción del tacrolimus (FK) (tabla VI).