REVISTA ESPAÑOLA DE

Vol. 35, n.º 1, 2002

ARTÍCULO
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Lesiones hipoxico-isquémicas del sistema nervioso central en el período perinatal

Carmen Morales Bastos

Médico adjunto del Departamento de Anatomía Patológica del Hospital Universitario La Paz y Profesora Asociada de Anatomía Patológica en la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Madrid.

Trabajo basado en la Conferencia «Neuropatología Perinatal» de C. Morales Bastos en el I Congreso Virtual Hispanoamericano de Anatomía Patológica (www.conganat.org/icongreso), 15-5 al 7-7 de 1997.

 

INTRODUCCIÓN

Los dos últimos trimestres de la gestación y los primeros meses de vida son un periodo crítico en el que se produce el 80% del crecimiento del Sistema Nervioso Central (SNC) (21). El desarrollo normal del SNC depende del estado de la madre, de la placenta, del parto y del funcionamiento correcto del sistema cardiopulmonar del neonato. La perfusión del cerebro fetal puede verse comprometida por enfermedades sistémicas, traumatismos, intoxicaciones... de la madre, por incompatibilidades materno-fetales, por desequilibrios circulatorios en las gestaciones monocoriales, por patología de la placenta o del propio corazón fetal (1,25,29,30,42).

Las lesiones hipóxico isquémicas constituyen el trastorno mayor del periodo perinatal, con una incidencia que alcanza el 47/1000 nacimientos en algunas series (21).

Las lesiones morfológicas del SNC inmaduro difieren de las del SNC maduro, en este las lesiones morfológicas reflejan el proceso patológico que las determina y su reparación, durante la vida embrionaria tanto las anomalías genéticas como las agresiones dan lugar a malformaciones y en el periodo perinatal las lesiones neuropatológicas son determinadas por el proceso patológico, la reparación y la interferencia que estos producen en el normal desarrollo del SNC (14,21).

El estudio del SNC perinatal contribuye de forma importante al diagnóstico de la autopsia (25) y al conocimiento de una gran parte de la morbilidad neurológica infantil (21).

La mayoría de las lesiones morfológicas del SNC inmaduro no son específicas de una etiología determinada, sino el resultado de una multitud de situaciones clínicas adversas (42), el patólogo debe reconocerlas y diagnosticarlas, valorando el contexto clinicopatológico individual a la luz de la abundante literatura sobre la fisiopatología y la etiopatogenia (42).

 

1. VALORACIÓN DEL SNC PERINATAL

El estudio del SNC inmaduro plantea algunos problemas tanto al patólogo pediátrico como al neuropatólogo: su difícil manejo, el cambiante patrón de «normalidad» y la característica forma de reaccionar del SNC inmaduro:

 

a. Problemas técnicos

El SNC durante la gestación y en el periodo neonatal inmediato es blando y friable debido a su alto contenido en agua, pero normalmente tras 15 días de fijación en formol puede ser estudiado macroscópicamente realizando cortes coronales de los hemisferios y horizontales de las estructuras de fosa posterior.

La fijación durante unas horas de los bloques seleccionados para inclusión en parafina en Bouin mejora la calidad de las preparaciones al endurecer ligeramente los bloques.

 

b. Definición de los patrones de normalidad

El SNC durante la segunda mitad de la gestación y el primer mes de vida neonatal cambia su morfología macro y microscópica de forma bastante constante cada semana, por lo que la valoración de la existencia de alteraciones debe realizarse siempre respecto a lo esperado para una determinada edad, aunque los parámetros de normalidad hayan sido obtenidos de fetos muertos (14).

A menudo la determinación de la edad gestacional es importante en patología pediátrica. De todos los parámetros biométricos y morfológicos, los obtenidos con el examen del SNC son los más ajustados para determinar la edad gestacional, ya que el desarrollo del SNC se afecta muy poco en el crecimiento intrauterino retardado. (25,39).

Para determinar la edad gestacional debemos tener en cuenta el peso, el patrón de circunvoluciones, el tamaño del sistema ventricular, la arquitectura histológica de la corteza y el grado de mielinización (14,24,39).

 

Peso

El encéfalo debe pesarse en fresco, puesto que por su alto contenido en agua suele ganar peso durante la fijación, comparando el peso con el estimado para la edad gestacional (39) y comprobando que mantenga la relación adecuada con el perímetro craneal y la longitud total (14).

Una vez fijado, tras separar, por mesencéfalo, tronco y cerebelo, se pesan por separado los hemisferios y las estructuras de fosa posterior, comparando el peso de estas con el peso total. La proporción entre ambos es diferente de la del SNC maduro, ya que la tasa de crecimiento del cerebelo hasta el 5º mes de gestación es menor que la de los hemisferios (fig. 1), pero a partir de ese momento su crecimiento se acelera hasta los 18 meses, de modo que el peso del cerebelo representa un 6-7% del peso total en el último trimestre de gestación, un 9% al 4º mes de vida postnatal, un 10% al 9º y alcanza la proporción del adulto, 12%, a los 18 meses(9,24,25).

 

Patrón de circunvoluciones

Las circunvoluciones van apareciendo con un orden bastante constante durante la última parte de la gestación. El patrón de circunvoluciones es un parámetro fiable para establecer la edad gestacional aunque se hayan descrito algunas variaciones entre las tablas más frecuentemente utilizadas (7,9,14,24,25,39).

En la práctica conviene recordar algunos hechos más constantes: La cisura de Silvio aparece aproximadamente en la semana 16, la cisura calcarina en la 18 (fig. 1), la cisura de Rolando en la 24, el surco temporal superior en la 28, los surcos pre y postcentral en la 30, las circunvoluciones secundarias en la 32 y las terciarias a partir de la 36.

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Fig. 1. RNP de 18 semanas de edad gestacional: vista lateral del encéfalo.

 

Sistema ventricular

La forma y el tamaño de los ventrículos laterales cambia durante la gestación: en la semana 15 el diámetro del ventrículo lateral es dos tercios del espesor del cerebro, pero se va reduciendo conforme el cerebro crece, en la 17 es menos de la mitad, y en la 20 un tercio. El diámetro atrial permanece estable durante toda la gestación, de forma que un diámetro ventricular superior a 10 mm. en cualquier momento de la gestación hace sospechar algún tipo de patología (10,14), fundamentalmente de sustancia blanca (15,22,29,42).

El epitelio del plexo coroide fetal tiene un alto contenido en glucógeno lo que le confiere un aspecto muy claro. La cantidad de glucógeno disminuye con la maduración, que comienza en el IV ventrículo y acaba, al final de la gestación, en los ventrículos laterales (14).

 

Arquitectura cortical

Cerebral

Durante las primeras semanas de gestación el SNC está formado por una zona ventricular, compuesta por el neuroepitelio primitivo, a partir del cual se va a producir la emigración neuroblástica y una zona marginal (36).

Cuando los neuroblastos comienzan a emigrar hacia la superficie, empiezan a reconocerse dos capas densamente celulares, una superficial, la placa cortical y otra profunda, la zona ventricular, separadas por una zona menos celular, intermedia, constituida por las largas prolongaciones de los astrocitos radiales, que alcanzan la superficie cerebral (fig. 2) (36). La placa cortical se va a desarrollar por la emigración de los neuroblastos, guiados por las fibras radiales y, parece, atraídos por las células de Cajal Retzius (26), (aunque se desconozca a través de qué mecanismo) (36), hasta la futura primera capa, donde establecen contacto funcional con las células de Cajal Retzius y bajan a ocupar su posición definitiva en la corteza.

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Fig. 2. RNP de 20 s. e. g.: estructura histológica del lóbulo temporal: gruesa MGSEP, mejor organización arquitectural del hipocampo que del neocórtex.

Las sucesivas oleadas de neuroblastos van a ir formando la población de la corteza , comenzando por poblar las capas profundas. La laminación comienza a ser visible cuando los neuroblastos de la capa más superficial, la 2.ª capa definitiva, han llegado a su posición final (24).

A partir de la semana 14 empieza a aparecer en la superficie pial una capa transitoria, la capa de granos superficial, que alcanza su máximo espesor en la semana 22 y comienza a desaparecer a partir de la 28, de delante atrás y de arriba abajo, de forma que pasada la semana 32 solamente queda restos en las cortezas temporal u occipital basales (9,14,24).

En la corteza de un feto de 20 semanas (fig. 2) se reconoce una capa de granos superficial (que con mucha frecuencia se desprende con la meninge) una capa molecular, (en la que podemos identificar unas neuronas de gran tamaño y disposición horizontal, las células de Cajal Retzius, neuronas transitorias, que aparecen antes de la primera oleada de migración y desaparecen al final de la gestación), y una gruesa capa neuroblástica en la que no se identifica estratificación, y cuyo limite con la c. molecular puede aparecer muy ondulante.

En la semana 24 comienza a observarse una mayor densidad celular a nivel de la 2ª capa. La progresiva maduración citológica de las neuronas va a permitir reconocer la estructura en capas en la semana 28 como áreas de distinta densidad . En la semana 32 pueden reconocerse, con HE, citoplasmas en las pirámides profundas y a partir de la 36 en ambas capas de pirámides (24,37).

 

Cerebelosa

La corteza cerebelosa madura de forma diferente: (9,24) mantiene una capa de granos externos hasta el final del primer año de vida; la formación de laminillas cerebelosas comienza en el vermis; los hemisferios hasta el final del 5.º mes son prácticamente lisos y el núcleo dentado presenta morfología en C, sin ondulaciones.En la semana 25 se reconoce una gruesa capa de granos externos, una fina capa molecular discretamente separada de una rudimentaria capa de granos. En la semana 32, en las laminillas de la corteza hemisférica, que todavía muestran morfología redondeada, comienzan a reconocerse neuronas de Purkinje.

 

Mielinización

La mielinización es un hecho capital en el desarrollo del SNC, estudiado con detalle por diferentes autores en el último siglo (7,9,14,24, 25,37).Comienza en la vida fetal y no se completa hasta el final del 2º año de vida postnatal. Tiene lugar, en sentido caudocraneal, en distintos momentos según los diferentes tractos. Existen varios detallados calendarios de mielinización (7,9,14,24,37) que pueden ser consultados para detalles de tractos específicos, siempre teniendo en cuenta la técnica con la que la mielinización ha sido valorada.

 

2. LESIONES CARACTERÍSTICAS DEL SNC PERINATAL

El SNC inmaduro reacciona de forma característica, aunque relativamente inespecífica, ante la falta de aporte de los elementos necesarios para su desarrollo, fundamentalmente el riego sanguíneo (12) y el oxigeno, traumatismos, toxinas o agentes infecciosos (33).

Aunque en el SNC pueden aparecer lesiones totalmente superponibles a las del SNC maduro, muchas lesiones neuropatológicas perinatales son características de este periodo y es excepcional que aparezcan el en SNC maduro (35).

La mayor parte de las lesiones que aparecen casi exclusivamente en el SNC inmaduro son debidas a accidentes hipoxico-isquémicos durante la gestación, el parto o el periodo neonatal inmediato. Pueden ser tan diferentes que incluyen desde hemorragia hasta lesiones de aspecto malformativo por interferencia con el desarrollo normal (21,25), y con frecuencia se presentan asociadas (15,29,42).

 

a. Hemorragia

La hemorragia es la lesión hipóxico-isquémica (HI) más frecuente del SNC inmaduro (14) probablemente debido a que las células endoteliales del SNC, por su contenido en mitocondrias, 3-5 veces mayor que el del resto de los capilares del organismo (42), tienen altos requerimientos de metabolismo oxidativo y sufren necrosis en los estados asfícticos (35).

La distribución de las hemorragias es prácticamente superponible en los fetos muertos anteparto y en los recién nacidos muertos (14,29).

Las lesiones hemorrágicas HI más características del SNC inmaduro son:

 

Hemorragia en matriz germinal subependimaria (HMGSEP)-hemorragia intraventricular (HIV)

La Hemorragia intraventricular (HIV) es la hemorragia intracraneal más frecuente en el neonato y es característica del Recién Nacido Pretérmino (RNP) (42). Su incidencia varía según las series entre el 26 y el 80%. Aunque su incidencia ha bajado en los últimos años, el aumento de la supervivencia de RNP meno